Zwei-Klassen-Medizin: Stimmt das?

Zu den Eigenheiten des Dorflebens gehört es ja, dass über kurz oder lang tatsächlich jedes Thema zur Sprache kommt, ob im Verein, unter Freuden oder beim Treff mit den Nachbarn. Neulich fiel bei so einer Gelegenheit das Stichwort von der “Zwei-Klassen-Medizin”. Als gesetzlich versicherter Patient habe man ja Nachteile gegenüber den Privatversicherten, so die fast einhellige Meinung der Anwesenden. Grund genug, das Thema einmal näher zu beleuchten.

In Deutschland besteht hinsichtlich der Krankenversicherung seit dem 1. Januar 2009 eine allgemeine Versicherungspflicht. Das ist in § 193 des Versicherungsvertragsgesetzes (VVG) geregelt. Diese Versicherungspflicht müssen Arbeitnehmer, die mindestens 450 Euro und nicht mehr als 5.362,50 Euro monatlich – aufs Jahr hochgerechnet sind das 64.350 Euro, die jährlich neu festgelegte Versicherungspflichtgrenze – verdienen, in einer Krankenkasse im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) erfüllen. Hinzu kommen weitere, vom Gesetzgeber definierte schutzbedürftige Personen.

Nur unter bestimmten Bedingungen kann man die GKV verlassen, etwa wenn das Einkommen in einem Jahr die Versicherungspflichtgrenze überschritten hat und das voraussichtlich auch im Folgejahr so sein wird oder wenn man in die berufliche Selbständigkeit geht. Genauer gesagt: In dieser Situation ist man von der Krankenversicherungspflicht in der GKV befreit und kann selbst entscheiden, ob man als freiwillig Versicherter in der GKV bleibt oder in das System der Privaten Krankenversicherung (PKV) wechselt.

Sonderfälle sind beispielsweise Studenten, die bis zum Alter von 25 Jahren bei den Eltern familienversichert sein und dann bis zum 30., in einigen Ausnahmefällen bis zum 37. Lebensjahr der Studentischen Krankenversicherung angehören können, wenn sie aber  – Stichwort ist “der ewige Student” – weiterhin studieren, sich privat versichern müssen. Für Beamte lohnt sich die GKV nicht, weil bei Ihnen der Dienstherr im Krankheitsfall für einen Teil der Kosten aufkommt. Da die GKV den Rest der Kosten nicht versichert, können Beamte nur normale GKV-Mitglieder werden, was zum Verlust des Zuschusses durch den Dienstherrn führt. Das ist es günstiger, die verbleibenden Kosten über die PKV abzusichern. Im Detail sind diese Regelungen sehr kompliziert beziehungsweise umfangreich; vieles zur Krankenversicherungspflicht kann man hier nachlesen.

Privatpatienten bessergestellt?

Doch zurück zur Ausgangsfrage: Sind gesetzlich Versicherte tatsächlich Patienten zweiter Klasse? Die Frage muss ganz klar mit nein beantwortet werden, was freilich erklärungsbedürftig ist. 

Zunächst ist in der Medizin längst ein Paradigmenwechsel erfolgt: Während, vereinfacht gesagt, der Erfolg einer medizinischen Behandlung früher durch die Kunst der Ärzte – dem Stand der Wissenschaft – begrenzt wurde, setzen heute unter Umständen vielmehr die Kosten einer Behandlung Grenzen: Man könnte mehr tun, aber die Kosten sind zu hoch. Dennoch gilt in Deutschland unabhängig von der Versicherung des Patienten der Grundsatz, was mit angemessenen Mitteln getan werden kann, wird gemacht. Anders etwa im britischen Nationalen Gesundheitssystem (NHS): Hier hängen Entscheidungen, ob angesichts der Kosten eine Behandlung durchgeführt wird, sehr deutlich von den sogenannten QUALYs ab, Faktoren, in die die zu erwartende Lebensdauer und Lebensqualität einfließen. Bei einer relativ teuren, aber eher nur kurzen Verlängerung eines Lebens unter vielen Einschränkungen könnte man hier zum Schluss kommen, dass die Mittel für andere Patienten besser eingesetzt wären.

Doch wie kommt es dazu, dass in Deutschland bei manchen der Eindruck entsteht, Privatversicherte erhielten die bessere Behandlung? Dazu ein Beispiel aus einem Krankenhaus: Ein gesetzlich Versicherter und ein Privatpatient liegen im gleichen Zimmer – praktisch nicht ungewöhnlich, weil Betten eben nur vergeben werden können, wie sie frei sind. Der Privatpatient wird vom Krankenhaus mit einem Blumenstrauß begrüßt, der andere nicht – für den Privatpatienten ist die augenscheinliche Bevorzugung, die er gar nicht wünscht, äußerst peinlich. Dem Krankenhaus kann man nur, gelinde gesagt, wenig sensibles Verhalten attestieren.

Eine Frage der Kosten

Wer nun aber auf die Zwei-Klassen-Medizin schimpft sollte bedenken: Das gesetzliche System arbeitet trotz im Einzelfall hoher, weil einkommensabhängiger Beiträge nicht kostendeckend und muss aus Steuermitteln bezuschusst werden. Im privaten System hingegen werden alle Kosten auf die Patienten umgelegt, staatliche Zuschüsse gibt es nicht – und dennoch muss der Privatversicherte mit seinen Steuern zusätzlich die Gesetzliche Krankenversicherung subventionieren.

Ein weiterer wichtiger Unterschied ist die Bezahlung der Leistungen. Im gesetzlichen System, einfach gesagt, erhält der Arzt Punkte für die Behandlung eines Patienten. Um die Gesamtkosten der gesetzlichen Kassen aber zu deckeln sinkt der Geldwert pro Punkt, je mehr Patienten er behandelt. Im Privatsystem ist das anders: Als freiberuflicher Unternehmer legt der Arzt auf Grundlage der Gebührenordnung seine Rechnung an den Patienten und wird nicht “bestraft”, wenn er viele Patienten behandelt. Hinzu kommt: Anhand der Rechnung sieht der Patient, welche Leistungen welche Kosten verursacht haben.

So gesehen ermöglichen Privatpatienten durch die direkte Bezahlung der erbrachten Leistungen Arztpraxen durchaus eine bessere Ausstattung, die dann  – einmal angeschafft – auch den gesetzlich Versicherten zugute kommt. 

Überhaupt erscheint das private Versicherungssystem effizienter. Viele wundern sich über die Vielzahl gesetzlicher Krankenkassen, in immer wieder in Top-Immobilienlagen zu finden sind, obgleich sie letztlich vor allem Einsammelstellen für die Versichertenbeiträge sind, die dann alle in den zentralen Gesundheitsfonds der gesetzlichen Kassen fließen, von wo sie nach bestimmten Kriterien zurück an die Krankenkassen zum Zwecke der Gesundheitsversorgung der Versicherten überwiesen werden.

Patienten in neuer Rolle

Man kann mit Ärzten stundenlang diskutieren, ob ein Patient (lat.: der Duldende) nun ein Kunde ist oder nicht. Wenn ein Arzt seinem Privatpatienten oder dem gesetzlich  Versicherten für eine “Individuelle Gesundheitsleistung” (IGeL), die von der gesetzlichen Kasse nicht übernommen wird, als Leistungsempfänger eine Rechnung legt, dann ist der Patient zweifelsohne Kunde, auch wenn im speziellen Fall der Begriff Partner besser passen würde.

Die Zeiten, in denen der Patient eine Behandlung ohne viel zu fragen erdulden musste, sind eh vorbei. Im Internetzeitalter müssen sich Ärzte auf vorinformierte Patienten mit ihren Fragen einstellen, auch wenn Patienten dabei oft falsch liegen. Das Schild “Wenn Sie sich bei Dr. Google informiert haben, holen sie sich eine Zweitmeinung bitte nicht bei uns, sondern bei Dr. Bing oder Dr. Yahoo ein!” zeigt doch nur die Unsicherheit gegenüber den neueren Entwicklungen.

Zu den neuen Entwicklungen gehören auch die Telemedizin und der virtuelle Arztbesuch. Wie weit besonders die Begegnung von Arzt und Patient am Computer oder am Handy zweckmäßig ist, hängt von einer ganzen Reihe Umständen ab; generell sollte sicherlich der direkte persönliche Kontakt der Normalfall bleiben. Fest steht nur: Gegenüber dem Besuch in der Praxis sparen beide Seiten an Aufwand.

Der Arzt als Unternehmer

Unterm Strich gilt: Je effizienter das Gesundheitssystem arbeit, um so mehr Geld bleibt zugunsten der Versicherten übrig. Diese Effizienz beginnt tatsächlich in der Arztpraxis, die bei niedergelassenen Ärzten schon immer ein Unternehmen darstellt, aber in die immer stärker früher kaum geahnte unternehmerische Aspekte einfließen. Dazu gehört, Abläufe zu optimieren, insbesondere alles, was nicht der Arzt persönlich machen muss, von ihm fernzuhalten, etwa an Schwestern zu delegieren. Gleiches gilt für die Arztpraxis insgesamt: Was andere besser können, sollen andere machen.

Typisch wird etwa der Aufwand für die Rechnungslegung, das unangenehme Mahnwesen und im schlimmsten Fall die noch unangenehmere Geldeintreibung unterschätzt. Wer das an einen externen Dienstleister delegiert, schlägt mehrere Fliegen mit einer Klappe: Der Bürokratieaufwand in der Praxis sinkt und im Falle von säumigen Zahlern tritt der Dienstleister als der Fordernde auf, was den Ruf des Arztes unangetastet lässt. Während Arztrechnungen oft ein Zahlungsziel von 30 Tagen haben, damit sich der Versicherte den erstattungsfähigen Betrag von seiner Kasse überweisen lassen kann, bevor er den Arzt bezahlt, treten die Dienstleister zugleich als sogenannte Factorer auf, die dem Arzt seine Forderungen an die Patienten abkaufen und ihn sofort bezahlen.

Betriebswirtschaftlich gilt hier die Regel, dass durch den Dienstleister zwar die Rentabilität der Arztpraxis sinkt, die Liquidität – der Bestand an verwendbaren Geldmitteln – aber steigt. Wie so ein Dienstleistungspaket wirkt, wird etwa auf der Webseite KFO Abrechnung – KFO steht für Kieferorthopädie – vorgestellt.

Arzt-Patienten-Beziehung in neuer Qualität

Bei allen wirtschaftlichen Überlegungen bleibt unbenommen: Das Arzt-Patienten-Verhältnis ist ein besonderes, das über eine normale Unternehmer-Kunden-Beziehung hinausgeht. Der Patient muss auf die Expertise des Arztes vertrauen, was dem Arzt eine große Verantwortung für die Gesundheit des Patienten aufbürdet. Umgekehrt muss der Arzt jedoch auf die Compliance, das regeltreue Verhalten des Patienten – etwa Medikamente wie geplant einzunehmen und ihm zuträgliche Lebensgewohnheiten wie Bewegung und gesunde Ernährung zu pflegen – bauen können. In dem Maße, wie der aufgeklärte Patient mit Hilfe des Arztes zum Gesundheitsmanager seiner selbst wird, wird die neue Qualität des  partnerschaftlichen Verhältnisses beider gestärkt.

Ein Beitrag der Redaktion markersdorf.de